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Deutsche Gesellschaft für Krankenhaushygiene e.V.

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Stellungnahme der DGKH

Antibiotikaresistenzen und Neue Teststrategien

05.07.2023

Stellungnahme der Deutschen Gesellschaft für Kran-kenhaushygiene (DGKH) zu
„Antibiotikaresistenzen und Neue Teststrategien“
Erstellt im Auftrag des Vorstandes der DGKH von M. Exner, P. Walger und M. Wilke

Lesen Sie hier die komplette Stellungnahme als PDF


1. Ziele der Deutschen Gesellschaft für Krankenhaushygiene (DGKH)
Die Deutsche Gesellschaft für Krankenhaushygiene (DGKH) befasst sich seit ihrer Gründung im Jahr 1990 schwerpunktmäßig mit der Prävention und Kontrolle von nosokomialen Infektionen (d. h. Infektionen, die im Zusammenhang mit der medi-zinischen Versorgung erworben werden) durch betrieblich-organisatorische, bau-lich-funktionelle, hygienisch-technische, epidemiologische und infektiologische Strategien sowie mit den Anforderungen an ein strukturiertes Ausbruchmanage-ment. Die DGKH entwickelt auf der Basis wissenschaftlicher Evidenz und praktisch-hygienischer Erfahrungen hierzu Leitlinien und technische Regeln, führt Fortbil-dungsveranstaltungen und Schulungen durch und veranstaltet Kongresse zu diesen Themengebieten für Ärzte, Pflegepersonal, Amtsärzte und alle Personen, die in der Infektionsprävention und -kontrolle Verantwortung tragen. Sie richtet sich mit ihren Empfehlungen auch an Patienten und deren Angehörige.
Bei der Prävention und Kontrolle von nosokomialen Infektionen hatten antibiotika-resistente Erreger traditionell schon immer einen sehr hohen Stellenwert, wobei sich die DGKH mit den medizinischen Fachgesellschaften in der Arbeitsgemeinschaft Medizinisch Wissenschaftlicher Fachgesellschaften (AWMF), dem Verbund für an-gewandte Hygiene (VAH) und mit dem RKI eng abstimmt und diese Institutionen kritisch-konstruktiv unterstützt.
Über den rein medizinischen Bereich von Krankenhäusern und anderen medizini-schen Einrichtungen hinaus befasst sich die DGKH in zunehmendem Maße auch mit anderen Themengebieten außerhalb medizinischer Einrichtungen im Hinblick auf die Prävention und Kontrolle, unter anderem von Infektionskrankheiten und der Verhütung der Ausbreitung von Antibiotikaresistenzen.
Darüber hinaus richtet die DGKH seit 10 Jahren einen Antibiotic Stewardship Kurs für Ärztinnen und Ärzte aus, der mittlerweile zur Qualifikation von über 2000 Fach-experten (ABS-Experten und ABS-Beauftragte) auf diesem Gebiet geführt hat.
Die folgende Stellungnahme zur Thematik „Antibiotikaresistenzen und Neue Test-strategien“ befasst sich schwerpunktmäßig mit den Aspekten der Prävention und Kontrolle von Antibiotikaresistenzen in medizinischen Bereichen sowie den hieraus resultierenden Konsequenzen für zusätzliche Regulierungen aus Sicht der DGKH.


2. Infektionsepidemiologische Bedeutung
Die infektionsepidemiologische Bedeutung der Ausbreitung von Antibiotikaresis-tenzen ist in einer Vielzahl von wissenschaftlichen und politischen Artikeln und Stel-lungnahmen einschließlich denen der Deutschen Antibiotika-Resistenzstrategie (DART) bestens dokumentiert. Die Zunahme der Antibiotikaresistenzen und die Be-drohung durch Nichtbehandelbarkeit stellen weltweit eine der größten Herausfor-derungen für die öffentliche Gesundheit dar. Es wird daher darauf verzichtet, dies im Einzelnen zu erläutern und zu begründen.
Es bedarf jedoch einer Differenzierung hinsichtlich

was in dieser Stellungnahme nur in Grundzügen zugunsten der Konzentration auf die wichtigsten Konsequenzen für die Regulierung dargestellt wird.


2.1 Bereiche
Es ist zu unterscheiden zwischen der Bedrohung und Ausbreitung von Antibiotika-resistenzen
- im normalen Alltag für die gesunde Normalbevölkerung z. B. durch Aufnahme von tierischen, ggfls. Antibiotika-haltigen Lebensmitteln oder der Aufnahme über Trink-wasser oder beim Baden. Hierauf wird im Folgenden nicht näher eingegangen, wo-bei im Gegensatz zu den nachfolgenden Bereichen dieses Risiko für die gesunde Be-völkerung in Deutschland weitestgehend unter Kontrolle ist bzw. im Vergleich zu den nachfolgenden Bereichen überschätzt wird.
- in der ambulanten medizinischen Versorgung wie z.B. bei der notwendigen und streng ärztlichen Antibiotika-Rezeptierung. Anders als in vielen low- und middle in-come Ländern besteht für die Gabe von Antibiotika eine Rezeptpflicht, wodurch be-reits eine Einschränkung der Anwendung von Antibiotika gegeben ist. Zusätzlich ist im letzten Jahrzehnt durch die breite Thematisierung der Risiken ein zunehmendes Bewusstsein für den Nutzen aber auch Risiken von Antibiotika in der Bevölkerung festzustellen. Nur in wenigen Ausnahmefällen ist in diesen Bereichen die Anwen-dung von sog. Reserve-Antibiotika erforderlich.
- in der klinischen Versorgung, insbesondere in Kliniken, in denen Antibiotika ein-schließlich Reserve-Antibiotika bestimmungsgemäß angewendet werden müssen. Hierbei sind Patienten in bestimmten Hochrisiko-Bereichen von Kliniken wie z. B. auf Intensivstationen, Stationen der Hämato-Onkologie oder der Transplantations-medizin, in der neurologischen Frührehabilitation (insbesondere bei Patienten, die von der Beatmung über einen längeren Zeitraum von 6 - 8 Wochen entwöhnt wer-den müssen), oder auf neonatologischen Intensivstationen in besonderer Weise ex-poniert. In diesen Bereichen kommt es immer wieder auch in Deutschland zum Auf-treten von Erreger-Clustern, die über einen Zeitraum von bis zu Jahren persistieren oder zu Ausbrüchen mit antibiotikaresistenten Erregern.


2.2 Erreger- und Antibiotika-Gruppen
Bezüglich der Erregergruppen im medizinischen Bereichen wird unterschieden zwi-schen
• den Gram-positiven Erregen wie Methicillin-resistente Staphylococcus au-reus (MRSA) oder Vancomycin-resistente Enterokokken (VRE), die sowohl bei Menschen (S. aureus hauptsächlich in der Nase, Enterokokken im Darm) als auch im Umfeld des Menschen vorkommen und über eine lange Persis-tenz auch auf trockenen Oberflächen verfügen. Aus diesem Grunde hat die Desinfektion von Patientenbereichen eine besondere Bedeutung zur Kon-trolle dieser Erreger.
• und Gram-negativen Erregern, wozu insbesondere Enterobacterales, Acine-tobacter spp., und Pseudomonas aeruginosa zählen, die sowohl bei Men-schen im Darm (Enterobacterales) als auch in der Umwelt, in Feuchtberei-chen, auch im direkten Patientenbereich, vorkommen können. Die Kontrolle dieser Erreger durch Desinfektionsmaßnahmen und durch Sanierung ist deutlich schwieriger als bei den oben angegebenen Gram-positiven Erre-gern.
Die wichtigsten Antibiotikagruppen im medizinischen Bereich werden in Deutsch-land unterteilt in

Von besonderer Bedeutung ist die Resistenz gegen Methicillin bei S. aureus.
Aus hygienischen Gründen wird bei Gram-negativen Erregern unterscheiden zwi-schen 3MRGN- und 4MRGN-Bakterien.
Als 3MRGN werden MultiResistente GramNegative Stäbchenbakterien mit Resis-tenzen gegen 3 der 4 o.g. Antibiotikagruppen bezeichnet.
Als 4MRGN werden MultiResistente GramNegative Stäbchenbakterien mit Resis-tenzen gegen 4 der 4 o.g. Antibiotikagruppen bezeichnet.
Von besonderer Bedeutung sind die 4MRGN-Erreger, da mit der Resistenz gegen Carbapeneme alle vier wichtigsten Standardantibiotika ausfallen und nur noch spe-zifische Reserveantibiotika eingesetzt werden können. Von besonderer Bedeutung sind dabei solche Erreger, bei denen die Carbapenem-Resistenz durch spezifische Resistenzmechanismen, d. h. die Bildung von Resistenz-Enzymen, den sog. Carba-penemasen, verursacht wird. Diese Erreger können die Resistenz über verschiedene Mechanismen wie u. a. Plasmide auf weitere Erreger übertragen, die dann ihrerseits multiresistent werden.
Wegen der Bedeutung von

§ 7 Meldepflichtige Nachweise von Krankheitserregern
(1) Namentlich ist bei folgenden Krankheitserregern, soweit nicht anders bestimmt, der direkte oder indirekte Nachweis zu melden, soweit die Nachweise auf eine akute Infektion hinweisen
- der direkte Nachweis folgender Krankheitserreger:
a) Staphylococcus aureus, Methicillin-resistente Stämme; Meldepflicht nur für den Nachweis aus Blut oder Liquor
b) Enterobacterales bei Nachweis einer Carbapenemase-Determinante oder mit ver-minderter Empfindlichkeit gegenüber Carbapenemen außer bei natürlicher Resis-tenz; Meldepflicht nur bei Infektion oder Kolonisation
c) Acinetobacter spp. bei Nachweis einer Carbapenemase-Determinante oder mit verminderter Empfindlichkeit gegenüber Carbapenemen außer bei natürlicher Re-sistenz; Meldepflicht nur bei Infektion oder Kolonisation.
Bei Auftreten von Infektionserregen mit den genannten Voraussetzungen besteht in Krankenhäusern eine teilweise bzw. grundsätzliche Isolierungspflicht 


3. Infektionsreservoire
Bei den Reservoiren für antibiotikaresistente Erreger wird grob unterteilt in die Re-servoire

In medizinischen Bereichen sind die Übertragungen in erster Linie

von Bedeutung.
Während die Übertragung von Mensch zu Mensch im Krankenhaus mittlerweile in Deutschland sehr detailliert durch Hygieneregularien geregelt ist. (siehe KRINKO Empfehlungen, Empfehlungen der Fachgesellschaften) sind die Übertragungen über Reservoire im Wasser/Abwasserbereich erst in den letzten Jahren detaillierter un-tersucht und begonnen worden zu regulieren.
Die wichtigste Erkenntnis in diesem Bereich ist, dass Wasser/Abwasser ein relevan-tes Reservoir für das persistierende Vorkommen von gram-negativen Erregern in medizinischen Bereichen darstellt, was lange Zeit übersehen bzw. nicht reguliert war.
Das 2021 abgeschlossene, vom BMBF geförderte Verbundvorhaben: „Hygienisch- medizinische Relevanz und Kontrolle Antibiotika-resistenter Erreger in klinischen, landwirtschaftlichen und kommunalen Abwässern, deren Bedeutung in Rohwäs-sern (HyReKA)“ konnte hierzu wichtige Erkenntnisse erbringen. Insofern wird insbe-sondere auf den Abschlussbericht hingewiesen. https://www.ukbonn.de/site/as-sets/files/29796/hyreka_abschlussbericht_formatiert.pdf
Hierin konnten bei detaillierter Untersuchung von Abflüssen aus Waschbecken, Du-schen, Toiletten und reinen Ausgussbecken festgestellt werden, dass in diesen un-mittelbaren Patientennahen Bereichen sehr hohe Antibiotikarückstände und anti-biotikaresistente Erreger aus der oben angegebenen Gruppe der MRGN vorhanden waren. Diese Erkenntnisse führten 2020 zu einer eigenen Empfehlung der KRINKO: „Anforderung der Hygiene an die Abwasserentsorgung im Krankenhaus“. https://www.rki.de/DE/Content/Infekt/Krankenhaushygiene/Kommission/Down-loads/Anforderungen_Abwassersysteme.pdf?__blob=publicationFile
Die Erkenntnisse aus diesem Projekt zeigen, dass medizinische Bereiche und insbe-sondere Krankenhäuser, in denen bestimmungsgemäß Antibiotika eingesetzt wer-den müssen, als wichtigste Emittenten für Antibiotikarückstände und multiresis-tente Erreger in die Umwelt anzusehen sind.
Hier besteht ein weiterer auch regulativer Handlungsbedarf unter Berücksichtigung der Verhältnismäßigkeit.


4. Labordiagnostik
Die Labordiagnostik zu antibiotikaresistenten Erregern ist in Deutschland mittler-weile auch regulatorische gut organisiert. Die Voraussetzungen hierfür sind grund-sätzlich alle detailliert vorhanden.
Auch im internationalen Vergleich wird Deutschland zu den Ländern gezählt, die mit die beste Regulierung im Hinblick auf antibiotikaresistente Erreger haben1.
Dennoch besteht aus Sicht der DGKH weiterhin Ertüchtigungs- und Regulierungsbe-darf.


5. Vorschläge für eine zukünftige Regulierung
Obwohl in Deutschland durch die KRINKO-Empfehlung zur Labordiagnostik und durch die bisherigen Meldepflichten gute Voraussetzungen zur Kontrolle der Anti-biotikaresistenzen bestehen, ergeben sich aus Sicht der DGKH folgende zukünftig weiter zu fördernde Regulierungen. Hierzu zählen nachfolgend.


5.1 Ausbildung
Bereits im Medizinstudium müssen die Themen Antibiotikaresistenz und deren Prä-vention und Kontrolle verpflichtend ausführlich mit einem eigenen Curriculum in der neuen Approbationsordnung vermittelt werden.
5.2 Antibiotika Stewardship und Infektiologie
Sowohl in der Grundausbildung (Medizinstudium) als auch in einer fachärztlichen Weiterbildung müssen die Kriterien für den Einsatz von Antibiotika sowohl im am-bulanten wie auch im Krankenhausbereich weiter detailliert verankert und geregelt werden. Hierzu ist die Unterstützung in der Fortbildung von Antibiotika-Stewardship ge-schulten Ärzten und Ärztinnen (ABS-Experten- und ABS-Beauftragten-Kurse) und die Weiterbildung von FachärztInnen zu Infektiologen (1-jährige Zusatzweiterbil-dung zum Infektiologen und Facharzt für Innere Medizin und Infektiologie) von be-sonderer Bedeutung.
Die ärztlichen Fort- und Weiterbildungen zu ABS-Experten und Infektiologen und deren Einstellung auf der Grundlage fester Deputate und Ressourcen sollte durch staatliche Unterstützungsprogramme weiter und intensiver gefördert werden. Die Grundlagen sind im Positionspapier der Kommission ART beim RKI (Strukturelle und personelle Voraussetzungen für die Sicherung einer rationalen Antiinfektivaverord-nung in Krankenhäusern, Positionspapier der Kommission Antiinfektiva, Resistenz und Therapie (Kommission ART) beim Robert Koch-Institut mit Beratung durch Fachgesellschaften. Bundesgesundheitsbl 2020 · 63:749–760. https://doi.org/10.1007/s00103-020-03152-5 Online publiziert: 28. Mai 2020 © Der/die Autor(en) 2020) und in der S3-Leitlinie „Strategien zur Sicherung rationaler Antibiotika-Anwendung im Krankenhaus“ (S3- Leitlinie - Strategien zur Sicherung ra-
tionaler Antibiotika-Anwendung im Krankenhaus - AWMF-Registernummer 092/001 - update 2018) grundlegend formuliert.
Jedes Krankenhaus sollte gemäß Positionspapier der Kommission ART über eine be-darfsgerechte Anzahl von ABS-Experten und ABS-Beauftragten verfügen und einen Zugang zu entsprechender infektiologischer Fach-Expertise gewährleisten.


5.3 Meldepflicht
Wegen der hohen Bedeutung von Pseudomonas aeruginosa sollte eine Melde-pflicht für Carbapenemresistente bzw. Carbapenemase produzierende P. aerugi-nosa eingeführt werden und der entsprechende Paragraph 7 im IfSG hierzu erwei-tert werden.
Auch eine Erweiterung der Meldepflicht auf Nachweise von S. aureus in Blut und Liquor, unabhängig von einer Methicillin-Resistenz, ist erforderlich, um der wach-senden Bedeutung von invasiven S. aureus Infektionen bei fallender Prävalenz der MRSA-Infektionen zu begegnen. Die DGKH hat hierzu bereits 2019 in einer Stellung-nahme die Ausweitung der Meldepflicht für invasive Methicillin resistente S. aureus (MRSA)-Infektionen auf alle invasiven S. aureus Infektionen – unabhängig von der Resistenz des Erregers gefordert.
Des Weiteren sollte die Nachverfolgbarkeit des Trägerstatus von hochresistenten Erregern durch Integration dieser Information in die elektronische Patientenakte erfolgen.


5.4 Baulich-funktionelle Aspekte
Wegen der hohen Bedeutung von Abwasser-Reservoiren im direkten Umfeld von Patienten (Waschbecken, Duschabläufe, Toiletten) müssen zukünftig bei Neu- und Umbauten in Krankenhäusern die entsprechenden Kriterien der KRINKO- Empfeh-lungen konsequent umgesetzt werden.
Die Länder sollten hierbei ein baulich-funktionelles Unterstützungsprogramm für die medizinischen Einrichtungen in ihren Verantwortungsbereichen auflegen, wo-bei insbesondere die hochkritischen Stationen wie Neonatologie, Intensivmedizin, neurologische Früh-Rehabilitation, Hämato-Onkologie und Transplantationsmedi-zin prioritär gefördert werden sollten.


5.5 Ausbruch-Management
Das Ausbruch-Management sollte optimiert werden und bei Auftreten von Erregern mit Carbapenemresistenten Erreger-Clustern verbindlich ein strukturiertes Aus-bruch-Management durchgeführt werden.
Die Ergebnisse dieser Untersuchungen sollten niederschwellig z.B. beim Robert-Koch-Institut gesammelt werden, um hieraus die wichtigsten Erkenntnisse auch für andere Kliniken verfügbar zu machen.
5.6 Gezielte Fortführung des Hygieneförderprogrammes zur Förderung von Fach-ärzten für Hygiene und Umweltmedizin sowie von Krankenhaushygienikern
Wegen der hohen Bedeutung qualifizierten ärztlich-hygienischen Sachverstandes von Ärzten für Hygiene und Umweltmedizin sowie von Krankhaushygienikern einer-seits aber dem weiterhin bestehenden erheblichen Mangel an entsprechend aus-gebildeten Fachärzten aufgrund fehlender Ausbildungsstätten im Gegensatz zu Hy-gienebeauftragten Ärzten und Hygienefachpflegekräften sollte das bisherige Hygie-neförderprogramm gezielt auf die Ausbildung von Fachärzten für Hygiene und Um-weltmedizin ausgerichtet und fortgeführt werden. Hierdurch wird die Sicherheit der Patientenversorgung vor Infektionen mit Antibiotika-resistenten Erregern gestei-gert. Zudem wird auch der Öffentliche Gesundheitsdienst hiervon profitieren, der dringend ärztlichen hygienischen Sachverstand zur Bewältigung seiner vielfältigen Aufgaben u.a. auf dem Gebiet des Infektionsschutzes und der Öffentlichen Gesund-heit benötigt.


Literatur
1.Patel J, Harant A, Fernandes G, et al. Measuring the global response to antimi-crobial resistance, 2020-21: a systematic governance analysis of 114 countries. Lancet Infect Dis 2023;23:706-18.
2. Strukturelle und personelle Voraussetzungen für die Sicherung einer rationalen Antiinfektivaverordnung in Krankenhäusern
Positionspapier der Kommission Antiinfektiva, Resistenz und Therapie (Kommis-sion ART) beim Robert Koch-Institut mit Beratung durch Fachgesellschaften
Bundesgesundheitsbl 2020 · 63:749–760. https://doi.org/10.1007/s00103-020-03152-5 Online publiziert: 28. Mai 2020 © Der/die Autor(en) 2020
3. S3- Leitlinie - Strategien zur Sicherung rationaler Antibiotika-Anwendung im Krankenhaus - AWMF-Registernummer 092/001 - update 2018 https://register.awmf.org/de/leitlinien/detail/092-001
4. Ausweitung der Meldepflicht für invasive Methicillin resistente Staphylococcus aureus (MRSA)-Infektionen auf alle invasiven Staphylococcus aureus Infektionen – unabhängig von der Resistenz des Erregers, 29.10.2019 https://www.krankenhaushygiene.de/pdfdata/hm/2019_11_DGKH_Melde-pflicht_HM.pdf

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